Ismét a Ptk. alapján született az elmarasztalás

Biztosítás: a szerződésről tárgyalni kell!

Fotó: Latzer Anna
2014. április 22. Miközben a bankok ellen egyre erőteljesebb a fellépés, szinte alig akad eljárás biztosító ellen, például amiért időközben jelentősen és ügyfele számára hátrányosan változtatta a feltételeket, vagy nem fogalmazott meg egyértelműen egy-egy kikötést. Most azonban megjelent egy újabb békéltetői ajánlás, ami a panaszosnak a Ptk. alapján adott igazat. A határozatból kiderül, a biztosítók sem alkalmazhatják feltétel nélkül a blanketta-szerződéseket.

A Pénzügyi Békéltető Testülethez (PBT) – mint arról már beszámoltunk – április közepétől már a megyeszékhelyek kormányablakainál is beadhatók a panaszok. Nem árt azonban tisztában lenni azzal, mikor is számíthat valaki itt sikerre. A legfrissebb,közvetlenül húsvét előtt közzétett, békéltetői ajánlás a panaszosnak közel 533 ezer forintot hozhat. Itt az egészségbiztosításnak rokkantságra kellett volna fizetnie. A biztosító azonban belekapaszkodott abba, hogy időközben változtak a rokkantsági kategóriák. A PBT ezt az érvelést (említve egyébként a Ptk-t is) nem fogadta el. Mint megállapították: a korábbi I. és II. csoportos rokkantság – mely az egészségkárosodás mértékében nem, csupán az önellátási képesség vonatkozásában különbözik – megfeleltethető az új szabályozás szerinti D és E kategóriájú rokkantságnak, amelyek egymástól az egészségkárosodás mértékében ugyancsak nem különböznek, és közöttük az elválasztó ismérv szintén az önellátásra való képesség vagy képtelenség.

Egy másik, szintén friss döntés, egy örökös számára volt kedvező. A biztosítónak ki kell fizetnie egy élet- és egészségbiztosítással rendelkező elhunyt rokonának az 1,2 millió forintos biztosítási összeget – állapította meg a PBT. A tanács a Ptk. alapján döntött (ilyesmi a biztosítási ügyekben előfordul ugyan, de még – szemben a banki eljárásokkal – meglehetősen fehér hollónak számít). Azért zárulhatott a panaszos számára kedvező kilátásokkal (azt még nem tudhatjuk, hogy a biztosító fizet-e) az eset, mert a szerződés egészség- és életbiztosítási része különböző kizáró rendelkezéseket tartalmazott.

A biztosítókkal harcban állók számára nem lehet mellékes az sem, hogy a PBT rögzítette: a kizáró rendelkezés tömeges alkalmazásra szánt kikötés, amelynél (a Ptk. alapján) a biztosítónak kellene bizonyítania, hogy azt ügyfelével egyedileg megtárgyalta. Az ügyben egyébként arról folyt a vita, hogy a szerződő halála régóta meglévő magas vérnyomásos betegségének volt-e az egyenes következménye. (A határozatban leírtak alapján úgy tűnik, ha csak ezt nézzük, akkor hoppon maradt volna az örökös).

Az említett eset kísértetiesen hasonlít arra a korábbira, amikor a Generalit kötelezték fizetésre (ha most nem tesz eleget az ajánlásnak a biztosító, akkor megtudhatjuk, ismét róluk van-e szó). Még az összeg is ugyanannyi, és a betegségek is stimmelnek. Ott tulajdonképpen azt mondták ki, hogy az utólag „becsempészett” kizáró kikötés semmis.

Az egészségbiztosítások speciális terepnek tűnnek


Korábban (amikor még közzétette a PBT a nem csak ajánlást tartalmazó döntéseit is) több olyan ügyre is bukkantunk, amikor hiába panaszkodott valaki. Az egyik esetben az egészségbiztosítás alapján megtagadta a biztosító, hogy kifizesse a 400 ezer forintos műtéti térítést. Az indok ebben az esetben is az volt, hogy a kérelmező kórházi kezelésére a biztosítás kezdete előtt meglévő egészségügyi probléma miatt került sor. Konkrétan az hámozható ki a sztoriból, hogy a fizikai munkát végző férfinak az orvos a szerződés megkötése előtt két évvel megelőző célzattal sérvkötőt írt fel. A végül végrehajtott sérvműtét így a biztosító szerint egy korábban meglévő orvosi probléma következménye.

A PBT akkor arra jutott (ami egészségügyi problémáknál nem tűnik meglepőnek), hogy a vitás ügy eldöntése, a kizáró rendelkezés alkalmazhatósága orvosszakértői kérdés alapos vizsgálatától és eldöntésétől függ. Mivel pedig ebben az eljárásban igazságügyi orvosszakértő nem vonható be, a felek közötti vita megnyugtató feloldása ezen a módon lehetetlen.

Egy másik esetben a kérelmező elcsúszott a fürdőszobában, és megsérültek a fején levő anyajegyek. A plasztikai sebészeti leletben azonban nem esett szó balesetről, így az alapvetően balesetre szóló biztosítás alapján a PBT nem állapíthatott meg fizetési kötelezettséget.

Ha ezt hasznosnak találta, lájkolja és kövesse az azénpénzem facebook oldalát
Annak érdekében pedig, hogy ne maradjon le az érdekesebb írásokról, iratkozzon fel hírlevelünkre!


Címkék:  , , , , ,

Kapcsolódó anyagok